Behandelaanbod

De onderstaande hoofdstukken geven een globaal overzicht van het behandelprogramma. De praktische gang van zaken en op welke manier men voor onderdelen (modules) van het programma in aanmerking kan komen, dan wel naar kan verwijzen, wordt elders beschreven.

Een behandelprogramma beoogt de zorg voor een groep mensen met vergelijkbare problematiek en vergelijkbare zorgbehoeften op een logische samenhangende wijze aan te bieden. Niet ieder mens is hetzelfde en er zal iedere keer weer gekeken moeten worden of en hoeveel van welke zorg iemand nodig heeft (Zorg op Maat). Er is een zekere schaarste aan middelen en het is dan ook mogelijk dat bepaalde gewenste zorg op een moment niet beschikbaar is. Er zal dan gekeken moeten worden naar de “next best” optie, mogelijk dat daarvoor toch bij een andere instelling aangklopt moet worden.

1. Onderzoek
2. Opstellen behandelplan
3. Behandeling
4. Bijzondere voorzieningen
5. Team casemanagement
6. Evaluatie van het programma
7. Deskundigheid teamleden

1. Onderzoek (assessment  en diagnostiek)
Het eerste contact tussen hulpverlener en cliënt komt vaak tot stand in een situatie waarin acuut hulp geboden moet worden. In de regel wordt bij een crisis kort en snel onderzoek verricht, een voorlopige diagnose gesteld en de hulpverlening direct gestart. Wanneer de crisis enigszins bezworen is kan een gericht diagnostisch onderzoek plaatsvinden waarna definitieve toewijzing naar het programma volgt.

  • Het diagnostisch onderzoek richt zich op de vaststelling  van de volgende zaken:
  • de aanwezige ziekteverschijnselen (psychopathologie)
  • de zorgbehoeften van cliënt en familie/naasten
  • de huidige kwaliteit van leven en tevredenheid met de bestaande hulp
  • de aanwezige sociale steun (familie, vrienden, kennissen)
  • de (rest)-capaciteiten: wat kan iemand nog, wat zijn de sterke kanten van de cliënt?

Dit onderzoek vindt plaats volgens de zogenaamde Zorgmonitor (een screeningsinstument waarmee onder meer symptomen en zorgbehoeften worden gemeten) alsook met behulp van de volgende onderzoeken:

Psychiatrisch onderzoek
Het psychiatrisch onderzoek inventariseert de aanwezigheid van ziekteverschijnselen, zoals een depressieve stemming en psychotische verschijnselen, zoals hallucinaties en wanen. Er wordt geprobeerd na te gaan wanneer deze zijn begonnnen, hoe het beloop van de symptomen tot nu toe is geweest en wat de invloed is op het dagelijks functioneren.

Lichamelijk onderzoek
Om een beeld te krijgen van de lichamelijke toestand van de cliënt, kan informatie ingewonnen worden bij de huisarts. Ook kan een lichamelijk onderzoek, inclusief laboratoriumonderzoek en eventuele screening naar middelenmisbruik, plaats vinden. Zo kunnen lichamelijke aandoeningen uitgesloten worden. Voorbeelden van belangrijke aandoeningen die soms van invloed kunnen zijn op het psychiatrisch toestandsbeeld zijn: schildklierziekten, diabetes en epilepsie. Ook kunnen afwijkende leverfuncties of een gestoord bloedbeeld consequenties hebben  voor het al dan niet voorschrijven van medicatie

Neuropsychologisch onderzoek
Dit onderzoek wordt gedaan om een beeld te krijgen van intelligentie, waarneming, informatieverwerking, aandacht, geheugen en uitvoerende functies. Hiermee kunnen zogenaamde cognitieve functiestoornissen vastgesteld worden die belangrijk zijn voor de inschatting van de aanwezige (rest)capaciteiten van de cliënt.

Overig onderzoek
Bijzondere aandacht kan nog uit gaan naar de biografie, het levensverhaal van de client met de “life-events”: belangrijke stressvolle of traumatische gebeurtenissen die men heeft meegemaakt; het sociale netwerk (Sociale netwerk analyse); de sociale rolvervulling;  nadere analyse van symptomen (Stemmeninterview); monitoring van symptomen en de relatie met omgevingsfactoren en alledaagse gebeurtenissen (Experience Sampling).
Met de verkregen informatie uit de verschillende onderzoeken wordt een diagnose gesteld, de cliënt en familie worden ingelicht en gezamenlijk worden nader afspraken gemaakt over de aanpak van de problemen en de doelen die men daarbij nastreeft. Dit wordt opgeschreven in het zogenaamde behandelplan of zorgplan.

2. Opstellen behandelplan
In samenspraak met client en familie moet worden bepaald welk zorgaanbod het meest op zijn plaats is gezien de hulpvraag en de problematiek, zoals vastgesteld in het onderzoek.
De algemene doelstelling van het Psycope programma luidt: “behandelen, begeleiden en ondersteunen van mensen met een combinatie van ernstige psychiatrische en sociaal-maatschappelijke problematiek

  • in het voorkomen en hanteren van ziekteverschijnselen en
  • in het weer zo zelfstandig mogelijk oppakken van het leven in de maatschappij in een door de client zelf gewenste richting en op een zelf gewenste manier”.

Behandelplan
Het behandelplan (soms ook zorgplan genoemd) beschrijft de problematiek op een aantal belangrijke domeinen, zoals gezondheid, wonen, werken, e.d. en welke doelen daarbij worden nagestreefd. Deze doelen zijn bij voorkeur zo concreet mogelijk geformuleerd. Enkele voorbeelden:

  • (bij een client die last van stemmen heeft en zich daardoor niet op school kan concentreren): “door  middel van medicatie terugbrengen van de symptomen tot een niveau waarop hij de studie weer kan hervatten.”
  • (bij een client die terug aan het werk wil): “in de komende drie maanden ten minste vier dagdelen per week in de timmerwerkplaats kunnen werken”

Het plan beschrijft ook welke middelen, welke hulpbronnen, welk zorgaanbod nodig is om de beoogde doelen te bereiken en wie voor welk aanbod mede-verantwoordelijkheid draagt. Er zal ook een tijdsbestek afgesproken worden, binnen welke termijn het behandelplan geëvalueerd zal worden.

3. Behandeling
In de behandeling van mensen met psychotische aandoeningen zijn de meest effectief gebleken ingrediënten de volgende:

  • medicatie (farmacotherapie)
  • voorlichting en training in het omgaan met psychotische symptomen en beperkingen in het dagelijks functioneren (psychoeducatie)
  • cognitieve gedragstherapie
  • familiebegeleiding
  • deeltijdbehandeling
  • trajectbegeleiding

Voor de behandeling van mensen met andere diagnosen, zoals stemmingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen, kan gebruik gemaakt worden van elders beschreven modules en programma’s (zie de website van Mondriaan zorggroep). Voor de aanpak van allerlei soorten psychiatrische problematiek zijn richtlijnen opgesteld, waar behandelaren in de regio vaak mee werken. Meer informatie over deze richtlijnen is te vinden op www.ggzrichtlijnen.nl.

Medicatie (farmacotherapie)
Antipsychotische medicatie is gericht op het terugdringen van psychotische symptomen. Het is daarbij belangrijk om een middel te vinden dat in een zo laag mogelijke dosering effectief is en zo min mogelijk bijwerkingen heeft.
In het programma wordt veel aandacht besteed aan het bevorderen van een juiste houding ten opzichte van het nut en de noodzaak van het innemen van medicatie. Regelmatig wordt het medicatiebeleid met de cliënt besproken en wordt hij of zij op bijwerkingen onderzocht.

Voorlichting (psychoeducatie)
Voorlichting is een belangrijke activiteit die erop gericht is om de kennis en het inzicht in de psychotische aandoening te vergroten. Op individuele basis wordt voorlichting gegeven door de hulpverlener aan de cliënt en naaste betrokkenen vanaf het begin van de behandeling. Voorlichting kan ook groepsgewijs plaatsvinden in de psycho-educatiecursussen die door het jaar heen gegeven worden.

Vroege Voortekenen Protocol
Psychotische aandoeningen hebben in het algemeen een hoog risico op terugval. Herkennen van vroege voortekenen van terugval zal de kans op snel en succesvol ingrijpen verhogen. Het Vroege Voortekenen Protocol bevat een beschrijving van deze vroege voortekenen met daaraan gekoppeld een noodplan of crisisplan. Hierin staat beschreven wat de cliënt, zijn familie en/of de hulpverlener kunnen doen om verdere ontregeling te voorkomen. Het plan wordt gezamenlijk door cliënt, familie en hulpverlener opgesteld in de taal van de cliënt. Op deze manier krijgen zowel de cliënt als diens omgeving de mogelijkheid zelf iets te doen om de aandoening enigszins te beheersen.

Cognitieve gedragstherapie
Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op het idee dat bij ieder mens problemen, gedrag, emoties en waarnemingen onderling met elkaar samenhangen en dat een positief effect verwacht kan worden door de invloed daarvan beter te begrijpen. Men leert gebeurtenissen of situaties anders te interpreteren dan men gewoon is. Dit leidt op zijn beurt weer tot een ander gevoel en tot ander, meer functioneel gedrag. Het wordt in dit programma toegepast bij mensen met waandenkbeelden en waanachtige interpretataties van hallucinaties alsook bij de met een psychose samenhangende angsten en depressies.

Omgaan met stemmen horen
Veel mensen met een psychotische aandoening horen stemmen. Deze kunnen het sociaal functioneren zeer nadelig beinvloeden. In deze trainingsmodule wordt ingegaan op de beleving en de achtergrond van het stemmen horen. Men krijgt adviezen en leert technieken om beter om te gaan met de stemmen.

Familiebegeleiding
Het begeleiden van familie en naasten is een vanzelfsprekend onderdeel van het zorgprogramma. De familie is een belangrijke bron van kennis en observatie van de cliënt en het succes van de behandeling hangt mede af van een succesvolle samenwerking tussen cliënt, diens naasten en de hulpverlening (triade).

De familie dient in principe dan ook nauw betrokken te worden bij de behandeling.

  • Familiebegeleiding is gericht op:
  • het verhogen van het probleemoplossend vermogen
  • het voorkomen of  het veranderen van problematische en tot escalatie leidende interactie tussen cliënt en familie en
  • het adviseren omtrent de mogelijkheden deel te nemen aan bepaalde activiteiten zoals het KOPP-project voor kinderen van cliënten en de activiteiten van Ypsilon voor familieleden van cliënten.

Deeltijdbehandeling
Deeltijdbehandeling is een veelomvattende module waarin de volgende doelen centraal staan:

  • activiteiten als een middel om tot structuur te komen,
  • het creëren van een zinvolle daginvulling en
  • het aanleren van vaardigheden op het gebied van wonen, werken, leren en vrije tijd.

Deze module zal vooral van belang zijn in de eerste fase van de behandeling, wanneer het ontbreken van dagstruktuur en problemen met alledaagse activiteiten op verschillende levensdomeinen het dagelijks functioneren bemoeilijken. Verschillende disciplines werken aan deze module mee en het aanbod wordt individueel op maat samengesteld. De activiteiten worden individueel of in kleine groepjes aangeboden in goed geoutilleerde werkplaatsen in o.m. het Sociaal Psychiatrisch Centrum (Strukturerende Deeltijdbehandeling), PMS Vijverdal (Resocialiserende Deeltijdbehandeling), en  bij de Stichting Karwei (Dagbesteding) onder deskundige leiding van vakkrachten en activiteitenbegeleiders.

Trajectbegeleiding
Goede en bevredigende daginvulling is belangrijk, daarover zullen de meningen weinig uitéén lopen. Dagbesteding in de vorm van arbeid geeft niet alleen bevrediging maar ook status. Hierbij hoeft het niet altijd om een reguliere baan te gaan. In veel gevallen is dat zelfs niet te verkiezen, omdat de druk die een betaalde baan op iemand legt heel groot kan zijn. Zeker in combinatie met het opbouwen van een arbeidsritme, het inrichten van een zelfstandig leven, gebruik van medicatie en soms het volgen van bepaalde therapieën. Indien betaald werk (nog) te veel eisen stelt, kan vrijwilligerswerk een oplossing zijn.
Individuele trajectbegeleiding (ITB) richt zich op het verwerven en behouden van werk (betaald of vrijwillig) en/of studie. Hierbij wordt samengewerkt met een aantal regionale voorzieningen zoals de MTB, Traject en ACTI.

Ergotherapie
Ergotherapie kan belangrijk zijn voor het inschatten en trainen van specifieke vaardigheden. Mensen met beperkingen of problemen in hun dagelijks functioneren kunnen zo geholpen worden om weer zo zelfstandig mogelijk de dag door te komen. Activiteiten die problemen opleveren en die voor de cliënt belangrijk zijn, worden zo praktisch mogelijk aangepakt. Het kan hierbij gaan om opstaan of aankleden, maar ook om huishoudelijk werk of hobby’s.

Vaardigheidstrainingen
Veel mensen met een psychotische aandoening hebben moeite met communiceren, het aangaan van contacten en alledaagse handelingen. Door verschillende disciplines worden dan ook op gezette tijden en op verschillende locaties vaardigheidstrainingen gegeven. Voorbeelden hiervan zijn de sociale vaardigheidstraining, de Goldsteintraining, training ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen) en de training Interactievaardigheden.

4. Bijzondere voorzieningen
Lotgenotengroepen
Zelfhulp in groepsverband (lotgenoten- of zelfhulpgroepen) heeft tot doel om via onderlinge ondersteuning en uitwisseling van ervaringen tot een betere omgang met de kwetsbaarheid voor psychosen en de gevolgen daarvan. Het faciliteren van dergelijke groepen is een onderdeel van het zorgprograma. De vormgeving vindt plaats in samenspraak met de cliëntenorganisaties in de regio.

Omgaan met drugs
Misbruik van middelen door cliënten met een psychotische aandoening is een vaak voorkomend verschijnsel. In de samenwerking met de regionale verslavingszorg zijn er een aantal mogelijkheden geschapen om deze problematiek aan te pakken. Dit varieert van motivationele gesprekken, de Liberman module “omgaan met drugs” tot opname op een “dubbele diagnose”-afdeling. In de module “omgaan met drugs” worden naast voorlichting in groepsverband praktische vaardigheden aangeleerd op het gebied van motivatie, leren “nee” zeggen tegen drugs, het vermijden van middelen en deze te vervangen door meer gezonde gewoontes.

Intensieve thuiszorg (PIT/PIN)
Psychiatrisch intensieve thuiszorg (PIT) wordt vaak ingezet om een (dreigende) decompensatie die mogelijk tot een opname gaat leiden te voorkomen, of om een bestaande opname te verkorten (PIN). Deze extra zorg is gericht op herstel van een toestand waarbij betrokkene weer in staat is gebruik te maken van de zorg zoals die vóór opname of (dreigende) decompensatie geboden werd. Het gaat hierbij vaak om ondersteuning van iemand die het thuis niet (meer) lukt de alledaagse werkzaamheden op te pakken, maar het kan ook gaan om medicatieverstrekking, observatie van een gezinssituatie en advies over omgaan met bepaald gedrag. Deze intensieve zorg kan in principe niet langer dan drie maanden gegeven worden.

Medicatiepoli
De medicatiepoli biedt verstrekking en controle van medicatie, effect en bijwerkingen, signalering van (dreigende) ontregeling alsook persoonlijke begeleiding. De poli is overwegend bedoeld voor cliënten die redelijk gestabiliseerd zijn en langdurig zijn aangewezen op medicatie vanwege psychotische klachten, om terugval te voorkomen of ter verbetering van de therapietrouw.

Klinische opname
Mocht, om wat voor reden dan ook, een klinische opname noodzakelijk zijn, dan zullen de meeste clienten uit het Psycope programma op afdeling Kernkliniek KD01 of KD02 van Vijverdal, dan wel op afdeling B1 van het AzM terecht komen. Voor een (vrijwillige) opname hier geldt dat, wanneer zij in goed overleg en op tijd gepland wordt, kan bijdragen aan het tot rust komen van alle betrokkenen en het adequaat behandelen van de symptomen die de onrust veroorzaakten. Dit zal vooral gewenst zijn indien de client in de thuissituatie niet over voldoende steun kan beschikken en/of de thuissituatie stress verhogend werkt.

Doel van een opname kan zijn:

Bescherming.
De afdeling kan de client een gevoel van veiligheid bieden in situaties waarin hij/zij zich bedreigd voelt. Het kan ook bijdragen aan bescherming wanneer men last heeft van destructieve impulsen jegens zichzelf of anderen.

Diagnostiek.
Een opname geeft de mogelijkheid de client uitvoerig te observeren zodat er meer duidelijkheid kan ontstaan over de aard van de psychotische verschijnselen.

Behandeling.
De opname kan vaak benut worden om de client in te stellen op medicatie of  te ontgiften van middelen (detoxificeren).

Ontlasten van de thuissituatie.
Vaak zijn familieleden of andere direct betrokkenen langere tijd zwaar belast geweest door de situatie. Uitputting kan optreden. Rekening houdend met de belastbaarheid, kan via een opname burn-out van de familie worden tegengegaan. Zo kan de steun mogelijk voor langere tijd overeind blijven.

Herstel van dag- en nachtritme.
Het komt nogal eens voor dat mensen met een psychose een verstoord dag- en nachtritme hebben. Een opname in de kliniek met zijn dagelijkse routine kan bijdragen aan het herstel van een gezond bioritme.

Opstarten of herstel van contact met de hulpverlening.
Soms zal een opname het eerste contact van de client met de hulpverlening zijn. In andere gevallen kan een opname nodig zijn bij een terugval waarbij de client zich aan de behandeling heeft onttrokken. In beide situaties kan er vanuit de kliniek gewerkt worden  aan het weer op gang brengen van (opnieuw) ambulante hulp.

Tijdelijk Beschermd Wonen
De RIBW Demertstraat en RIBW Heugem bieden (tijdelijke) huisvesting, begeleiding en training van vaardigheden, gericht op het verwerven en behouden van een zo zelfstandig mogelijke woonsituatie. Het is bij uitstek een leerschool voor de jongere mensen die in het programma terecht komen. Het leren samen met anderen in één huis wonen, “rekening met elkaar houden”, huishoudelijke taken verdelen en uitvoeren, sociale contacten aangaan en onderhouden, los zijn van het ouderlijk huis, zelf stappen ondernemen richting maatschappij, het zijn maar enkele van de vele zaken waar tijdens het verblijf in de RIBW aan gewerkt kan worden.
Er zijn (overdag) woonbegeleiders aanwezig die de bewoners hierbij kunnen ondersteunen.

5. Team Casemanagement
In deze regio wordt gewerkt met team-casemanagement, dat wil zeggen dat één team met verschillende deskundigen zelf alle zorg organiseert die de cliënt nodig heeft om zo goed mogelijk, het liefst in de eigen omgeving, te functioneren. Een team heeft een aantal casemanagers die als eerste aanspreekbare contactpersoon fungeren. De casemanager zorgt ervoor dat cliënt en familie regelmatig de voortgang van de behandeling met het team kunnen bespreken en het behandelplan zo nodig bijstellen.
Men probeert assertief het contact met en de zorg voor de cliënten in stand te houden, ook in tijden dat het contact wordt afgehouden, de cliënt niet komt opdagen voor onderdelen van het programma of minder goed meewerkt aan de behandeling. Mocht toch een klinische opname noodzakelijk zijn, dan probeert men deze zo kort mogelijk te houden en het team zelf door te laten behandelen. Dit geldt ook in het geval een (tijdelijke) beschermde woonvorm nodig is.

6. Evaluatie van het programma
De zorg dient systematisch en routinematig te worden geevalueerd. Feedback van evaluatiegegevens is nodig om de zorg voortdurend aan te passen, c.q. te verbeteren.
Een aantal cliëntengegevens worden (anoniem) systematisch geregistreerd, zoals die van de Zorgmonitor (voorheen: Psychoseprotocol). Op geregelde tijden wordt echter ook aan hulpverleners, cliënten en familieleden gevraagd wat men van het zorgprogramma vindt. De verwerking van deze gegevens gebeurt in samenwerking met het Mental Health Case Register (MHCR) en de Universiteit Maastricht.

7. Deskundigheid teamleden
De leden van de ACT-teams zijn geselecteerd op hun specifieke deskundigheid, hun ambulante inzetbaarheid  en hun affiniteit met de doelgroep. Het gaat daarbij om de volgende disciplines:

Deskundigheid                  Discipline

Verpleegkundig                 B-verpleegkundige
Sociaal-psychiatrisch verpleegkundige
PIT-verpleegkundige
Therapeutisch                   Psycholoog
Ergotherapeut
Vaktherapeut
Dagbesteding                   Activiteitenbegeleider
Trajectbegeleider
Wonen                             Woonbegeleider
Medisch/ psychiatrisch      Psychiater, arts-assistent
Sociaal maatschappelijk    Maatschappelijk werkende
Ervaringsdeskundigheid     Ervaringswerker